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捐献眼角膜申请登记表
澳门皇冠金沙网站:2010-08-29

澳门皇冠金沙网站志愿捐献眼角膜申请登记表

      

                    编号:                 

申请人姓名              性别       出生年月          民族        职业

家庭住址                                          联系电话

工作单位                                          联系电话

健康状况(如患有疾病,请注明病名):

我志愿在身后将自己的眼角膜无偿捐献给角膜盲患者,为祖国医学科学事业和造福角膜盲患者贡献自己最后一份力量。为使我的遗愿得以实现,现已征得我亲属的同意和支撑,并委托                        作为我遗愿的全权实行人。

申请人签名

(手印)             年    月    日

                                                                         

实行人登记签名:

与申请人关   系

姓  名

性别

年龄

工 作 单 位 或 住 址

联系电话

签  名

或手印

作为实行人,我同意接受             委托,敬重并无条件实行其遗愿。

登记接收站意见

同意登记接收

 (公章)         年  月    日

                                                                         

说    明

l、实行人可委托直系亲属、家属或亲友代表,以及工作单位或社区干部等担任。

2、志愿捐献角膜者逝世后,其实行人应尽快通知登记接收站,商量具体接收事宜。

3、捐献眼角膜时,实行人应将有关部门出具的“死亡证明”交登记接收站查验。

4、此登记如需公证的,在办理时请随带申请登记表、申请人和实行人的身份证、户口簿及有关汪明到当地公证处免费办理公证。 

    5、本表一式三份,实行人、登记接收站、市红十字会各一份。

6、登记接收站地址及联系电话:

①扬州大学医学院登记接收站:淮海路6号,联系人:仲玉权、孙庆荣。联系电话:8797883287978864,节假日:8797880387978804

    ②扬州市第一人民医院红十字眼库登记接收站:泰州路45号,联系人:杭春玖、刘丽茹。联系电话:87923105 87907266

澳门皇冠金沙网站:文昌中路460号院内,联系人:周春林,联系电话:87323121。 

    ④宝应县红十字会:88230175

⑤高邮市红十字会:84641560

江都市红十字会:86559494

仪征市红十字会:83443993

⑧广陵区红十字会:87939893

⑨维扬区红十字会:87636653

⑩邗江区红十字会:82980769

 

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